Cáncer y cuerpo: que lugar para lo subjetivo?

Junto al diagnóstico de cáncer, el paciente que ingresa en un Servicio de Oncología además de encontrarse en un estado de “choque” inicial, hace su andadura con su cuerpo tocado y manipulado por la ciencia médica. En la mayoría de los casos, se plantea la intervención quirúrgica previa al tratamiento ya sea de quimio o radioterapia, aunque en algunos pacientes, caso por caso, se plantea un tratamiento de tipo neoadyuvante con quimioterapia previa a la intervención quirúrgica.
El paciente recibe un diagnóstico que lo sitúa fuera de lo que hasta el momento él era y donde él se reconocía.
Es tal la magnitud del corte y sus efectos en las coordenadas vitales (laboral, familiar, social, sexual) que lo “esperable” y frecuente es la aparición de angustia, desolación, desamparo, aturdimiento, enfado…

El enfrentamiento a la muerte: modo particular de cada uno.

¿Cómo continuar viviendo y deseando, después de haber recibido un diagnóstico semejante que involucra de lleno el cuerpo y su estabilidad, donde éste ha recibido una sentencia relativa de la perentoriedad?

La sentencia de la muerte es común a todos, pero no así, el modo de acercarse y de enfrentarse a ella. Cada uno, a su manera, en su hacer cotidiano la coloca a una cierta distancia, permitiendo de éste modo, sostener una realidad supuestamente “protegida”. Incluso es más fácil, sostenerla a una distancia, para ubicarla, reconocerla y asignarla a otros: enfermos, ancianos…
Como consecuencia de éste diagnóstico, algo de esta campana invisible y protectora se resquebraja y sus efectos se hacen sentir en cascada sobre el cuerpo, apareciendo síntomas diversos, dolor, malestar emocional, recaídas…
¿Existe relación entre la reacción actual del sujeto ante la enfermedad y las características de su personalidad previa? ¿Cómo ha reaccionado históricamente ante dificultades importantes y situaciones límites?
Es importante en las primeras entrevistas dar el tiempo suficiente al paciente, sin prisas, para que emerjan situaciones previas, de pérdidas y/o de muertes, que se asocian a la nueva situación.
En varios casos, se pueden encontrar años antes de la aparición del tumor, alguna pérdida importante en la vida del paciente (muerte de un familiar significativo, pérdida de trabajo, separación/divorcio complicado), y generalmente éste, la toma como significativa y la siente asociada.

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Indicaciones para un tratamiento con Quimioterapia

Nos preguntan acerca de que indicaciones tendría un tratamiento quimioterápico. En principio son varias. Desde los inicios de esta modalidad de tratamiento oncológico, el empleo de los citostáticos se ha pluralizado. En efecto, la primera y más conocida indicación es el tratamiento de la enfermedad diseminada. Cuando el paciente cursa con metástasis la indicaicón es clara, ya que es preciso emplear un tratamiento que “cubra todo el cuerpo”. Es el caso de la quimioterapia que se administra en general por vía venosa (en algunos casos por vía oral) y que así se distribuye y actúa por todo el organismo. Una segunda indicación viene dada desde diversos estudios pioneros de grupos daneses y grupos italianos. Es la llamada quimioterapia adyuvante. Se basa en presunciones de caracter estadístico. Sabemos que a pesar de haber sido extirpado en su totalidad un tumor primario (el ejemplo más notable es el cáncer de mama) son muchos los pacientes que con el paso del tiempo cursan con un rebrote de su proceso en forma de metástasis. Ello se debe al crecimiento de depósitos celulares (micrometástasis) no detectables en el momento del diagnóstico y extirpación del tumor primario.La administración de esta quimioterapia adyuvante porporciona en no pocos casos la curación de pacientes que sin su aplicación no se hubieran curado. Finalmente y desde hace menos tiempo se administra quimioterapia de forma previa al tratamiento con cirugía. La aplicación de estos tratamientos (neoadyuvantes) consigue en muchos casos la reducción del tamaño del tumor primario y asi poder realizar una cirugía menos agresiva y, lo que es mejor, en otras muchas ocasiones convertir en resecables muchos tumores que sin la quimioetrapia no se hubieran podido extirpar.

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Guía para realizar la Autoexploración de la mama

Las causas del cáncer de mama no se conocen exactamente, por lo que es difícil predecir quién lo va a padecer. El mejor método de prevención es seguir las directrices de exploración para la detección precoz recomendadas por la American Cancer Society (Sociedad Americana contra el Cáncer):

* De 20 a 39 años
Autoexploración mamaria mensual y exploración clínica mamaria cada tres años
* De 40 a 49 años
Autoexploración mamaria mensual, exploración clínica mamaria anual, mamografía cada 1 ó 2 años, primera mamografía hacia los 40 años
* De 50 años en adelante
Autoexploración mamaria mensual, exploración clínica mamaria anual, mamografía anual

Instrucciones para realizar autoexploraciones

La autoexploración mamaria puede intimidar al principio, pero a medida que vaya realizándolas, examinar su tejido mamario le resultará más familiar y cómodo. Cuando conozca el tacto y aspecto normales de sus pechos, será capaz de percibir los cambios que se produzcan. Es normal que los pechos presenten nódulos: si identifica sus propios “nódulos” naturales, podrá darse cuenta en caso de que haya algo diferente.

Preste atención al tamaño y forma de cada uno de los pechos, y a la posición de los pezones. Es normal que un pecho sea mayor que el otro. Los expertos recomiendan llevar a cabo la exploración sobre una semana después del periodo. Puede que desee consultar a su médico cuál es la mejor manera de llevar a cabo la exploración.

1. Túmbese con una almohada debajo del hombro derecho y coloque el brazo derecho detrás de la cabeza.
2. Con las yemas de los tres dedos centrales de la mano izquierda, busque los posibles nódulos del pecho derecho.
3. Pulse con firmeza para ver qué percibe en el pecho. Es normal que haya una protuberancia firme en la curva inferior de cada pecho. Si no está segura de cuánto tiene que presionar, consulte a su médico o a su enfermera.
4. Siga un patrón circular, de bandas verticales arriba y abajo o de radios desde el pezón hacia la base por todo el pecho. Asegúrese de que sigue siempre el mismo orden y procedimiento, cubra toda la superficie mamaria y recuerde la consistencia de cada pecho de mes en mes.
5. Repita la exploración en el pecho izquierdo con las yemas de los dedos de la mano derecha. (Coloque la almohada debajo del hombro izquierdo.)
6. Si detecta algún cambio, consulte a su médico de inmediato.
7. Repita la exploración de ambos pechos de pie, con un brazo detrás de la cabeza. La posición erguida facilita la exploración de las partes superior y exterior de los pechos (hacia la axila). En esta parte es donde se localiza más o menos la mitad de los cánceres de mama. Puede que prefiera realizar la exploración en posición erguida en la ducha. Algunos de los cambios del pecho se detectan más fácilmente cuando la piel está mojada y cubierta de jabón.

Para tener más seguridad, colóquese de pie enfrente del espejo justo después de la autoexploración mamaria mensual y compruebe que no hay hoyuelos en la piel, cambios en el pezón, enrojecimientos ni hinchazón.
Si detecta algún nódulo, engrosamiento o cambio, consulte a su médico de inmediato. La mayoría de los nódulos de la mama no son cancerosos, pero debe consultarlo para saberlo. Cuando se detectan tumores en las fases más tempranas, la tasa de supervivencia es casi del 100 %.

Consejos especiales para las mujeres con implantes

Si lleva implantes mamarios, debería efectuar una autoexploración mamaria al mes en el pecho en el que tenga el implante. Para hacerlo de forma efectiva, debería pedir a su cirujano que le ayude a distinguir el implante del tejido mamario.

Presione firmemente hacia dentro en los bordes del implante mamario de forma que sienta las costillas debajo y busque posibles nódulos o protuberancias. Sin embargo, si lleva un implante de solución salina, tenga cuidado de no manipular demasiado (es decir, de no estrujar) el domo del implante, lo que puede provocar una fuga de la válvula y hacer que el implante se desinfle. Cualquier nódulo nuevo o lesión sospechosa (llagas) debería evaluarse mediante una biopsia. Si se lleva a cabo una biopsia, se debe tener cuidado de no pinchar el implante.

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la toxicidad de la quimioterapia

El mayor problema con el que se enfrenta el paciente que debe someterse a un tratamiento con quimioterapia es su toxicidad. En efecto, al ser medicamentos “inespecíficos” , no distinguen entre que células deben atacar y cuales no. Actúan por tanto sobre todas las células del organismo y detienen el crecimiento de aquellas con mayor velocidad de duplicación como son las de la medula ósea, células formadoras de cabello y las de las membranas mucosas. Asi, los efectos más llamativos son el descenso en la cifra de globulos blancos, plaquetas y globulos rojos, la pérdida de cabello y la aparición de llaguitas en la boca. Son tambien de destacar la aparición de nauseas y vomitos que en ocasiones pueden ser de caracter violento. Este panorama es en apariencia tragico pero, hoy día, poco real. Disponemos por fortuna de medios adecuados para administar tratamientos sin o con toxicidad minima. En nuestro Servicio disponemos de medios que hacen que no veamos pacientes con nauseas y vómitos aun administrando medicamentos con elevado poder emetizante. El empleo de inhibidores del centro del vómito de ultima generacion conlleva que la incidencia y gravedad de estos fenomenos sea practicamente nula. Tambien hoy día, se dispone de tratamientos adecuados para la recuperación de las cifras de globulos cuando se produce un descenso en las mismas que puidera ser preocupante. Nos referimos a los factores de maduración celular, cuya administración conlleva incrementos en las cifras de froma rápida. La paliación de las posibles ulceraciones de las mucosas es también contemplada con la aplicación de preparados especiales que hacen que funciones como la deglución no sean molestas.

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Reacción emocional del paciente frente al proceso oncológico.

Frente a las reiteradas demandas de atención psicológica al paciente que se enfrenta a un tratamiento en un Servicio de Oncología (sea de quimioterapia o radioterapia), nos preguntamos cómo poder ayudarle, constatando la evidencia de que cada persona tendrá una respuesta singular y propia frente a éste hecho.
Oponiéndose a éste punto de la singularidad de la respuesta emocional encontramos algo más del orden de lo general, cuando hablamos de la importancia de que la persona consienta activamente a acceder a un mínimo de “adaptación” a la nueva situación. Y aquí encontramos diferentes “modos de adaptarse” y sus dificultades. Estará quien adopte una actitud de evitación o negación de la situación, o una posición demandante en cuanto a los cuidadores/familiares, o ubicarse como el enfermo y que todo deba circular alrededor de él…
Cuando hablamos de adaptación, tenemos la certeza de que por un lado, de eso dependerá el compromiso y la adherencia al tratamiento (que suelen caracterizarse por una larga duración). Y por otro, la modalidad de enfrentarse a la nueva situación, de poder re-situarse en el nuevo contexto, determinará la posibilidad o no, de encontrase mejor emocionalmente frente a los cambios.
Es bastante frecuente escuchar a los pacientes oncológicos referirse al hablar de su posición frente a la enfermedad con la sensación constante de tener una espada sobre la cabeza que lo acompaña desde el momento de conocer el diagnóstico, lo que suele describirse como el “Síndrome de Damocles”. Es trabajo del psicooncólogo, favorecer que el paciente pueda poner sobre la mesa estos miedos, fantasías, construcciones propias de cada uno frente a lo que debe atravesar. De ésta manera, podrá situar con mayor facilidad estas cuestiones que se agolpan salvajemente produciendo diferentes tipos de reacciones (angustia en el mejor de los casos, inhibiciones, odios, indiferencia en los peores) y que a veces, dificultan el elaborar la nueva situación, dando lugar a diferentes modalidades de expresión bajo la forma de “complicaciones inesperadas”, dolores inespecíficos, abatimientos crónicos, abandono o muerte liberadora, o el propio malestar dirigido hacia el equipo médico o la familia presentando desconfianza, inseguridad, etc.
Es un trabajo compartido, por una parte del equipo psicológico, y por la otra, es el propio paciente que deberá consentir y actuar activamente para de ésta manera volver a situar a una cierta distancia la vulnerabilidad temporal por la que se atraviesa con bastante frecuencia frente a un diagnóstico de éste tipo.
Por estas cuestiones en la sala compartida de quimioterapia en la Clínica del Remei, que semanalmente se encuentra el mismo grupo de personas, ciclo a ciclo, se producen y acentúan los vínculos entre los mismos miembros identificando al grupo con una característica en común “enfermos oncológicos”. Por otro lado, aquí mismo, aparece la necesidad de cada uno de hacerse un lugar particular en ese mismo grupo y con el equipo médico a partir de sus “señas particulares” que le devuelvan la identidad bastante vapuleada que la misma enfermedad ha borrado. Esta sala es un espacio muy particular ya que aquí no sólo se encuentran semana a semana el mismo grupo, y van estrechándose los vínculos sino que también se producen todo tipo de expresiones emocionales, al enterarse de la muerte de algún enfermo, el deterioro visible de otro, o la alegría compartida frente al alta médica, o frente a sucesos de orden personal, etc.
Es aquí también un espacio importante de intervención del psico-oncólogo, quien hace uso de los diferentes espacios para favorecer un encuentro con un paciente ya sea en el pasillo, en la sala de espera, en planta o en la entrada misma de la clínica, etc. y lo “terapéutico” no sólo se reduce a su trabajo individual con cada paciente en el despacho psicológico.

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nuevos medicamentos

Nuevamente, usuarios del blog han preguntado sobre los nuevos medicamentos que aparecen dia a dia para la terapia anticancerosa. En efecto, existen programas especificos encaminados a conseguir medicamentos novedosos, sobre todo en el campo de los anticuerpos monoclonales y otros farmacos que pueden actuar/interactuar en las estructuras mas intimas de las celulas, como es su propio metabolismo.
Estos pogramas han permitido conocer algo mejor el campo de la biologia de la celula cancerosa y obtener medicamentos que, de alguna forma, bloquean lugares celulares imprecindibles para la nutricion celular. A traves de esta estrategia, se impide que la celula se duplique. Una celula que no es capaz de duplicarse (producir tras la mitosis 2 celulas hijas) es, tecnicamente, una celula muerta que sigue un camino llamado apoptosis o muerte celular programada.

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Identificación del genoma de la leucemia

Hemos recibido algunas consultas sobre la noticia de la identificación del genoma de células de leucemia.

En principio, cabe indicar que existe un programa de investigación que pretende identificar y aumentar el conocimiento del comportamiento íntimo de la célula cancerosa. No sólo se investiga el terreno de las leucemias, sino también el de los llamados tumores sólidos como el de mama, pulmón o colon; aún cuando lentamente, se viene profundizando cada vez más dicho conocimiento.

Hoy en día, se dispone de información acerca de cómo se transmite la información genética y cuáles son los marcadores que promueven el crecimiento celular. Y lo que es más importante es que se dispone de medicamentos novedosos que compiten de forma específica con la progresión tumoral, bloqueando los lugares de la célula que se encargan de codificar y transmitir información.

Consecuentemente, nuestra valoración de esta noticia es buena y viene a incrementar lo que sabemos sobre el orden tumoral en general y de ciertos tipos de leucemia en particular.

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Psicología y Cáncer

El poder de la palabra

La importancia que tiene poder decir a alguien que nos escucha lo que nos está sucediendo no es poca cosa. Los psicólogos nos enfrentamos cada día a la evidencia de que lo “no dicho, lo no hablado” se transforma, canaliza y vehiculiza al cuerpo haciéndose éste soporte, contenedor del malestar. Una enfermedad, por más leve que se presente, nos enfrenta a la vulnerabilidad de la condición humana. El espejismo de “el estar bien/sano” en el que nos sumergimos en el día a día se ve resquebrajado. Así que los síntomas pueden agravarse y hacerse cada vez más insoportables.

Frecuentemente ante el diagnóstico de cáncer se puede producir un fuerte choque emocional que conlleva una “ruptura” o “caída subjetiva” (desplome) en la vida del paciente en todos los ámbitos. Este se enfrenta a una serie de cambios (familiares, sexuales, laborales, sociales) que normalmente conducen a una crisis o momento de gran inestabilidad. Hay que pensar que la persona, una por una, es fruto de experiencias y vivencias particulares, y que así también de única y personal será la respuesta dada al afrontar la situación.

En este proceso se suceden diversas FASES con distintos problemas que el enfermo debe ir haciendo frente:

  • Fase previa a conocer el diagnóstico: es relevante el conocimiento previo que la persona tenga sobre la enfermedad y sus síntomas y sus experiencias previas con ella (por ejemplo familiares diagnosticados con algún tipo de cáncer y su proceso). Todo este conocimiento previo influirá en su comportamiento, en su primer contacto con la enfermedad.
  • Comunicación del diagnóstico e identificación con el papel de enfermo que puede aceptar o rechazar. En la mayoría de los casos generará angustia (ansiedad), conflicto y desestructuración temporal de la personalidad. Este período genera sentimientos de desesperanza y desesperación, disforia y ansiedad, depresión, enfado y dificultad para concentrarse y mantener las actividades y funciones cotidianas.
  • Después de conocer el diagnóstico se puede producir una negación de la situación (que puede ser sólo temporaria) o bien una adaptación gradual a ésta. Es importante que se produzca un cambio que permita al paciente aceptar poco a poco el hecho, con la consiguiente disminución de la ansiedad inicial, para lo cual puede necesitar ayuda psicológica. Este proceso variará en función de las características psicológicas (previas) del sujeto y de las de la enfermedad y tratamiento que se apliquen.

La empatía y cordialidad del equipo sanitario pueden resultar determinantes en el proceso curador, y en algunos casos, serán más efectivas que la comunicación verbal. Es muy importante sostener una buena comunicación con el paciente ya que esta producirá una mejor y mayor “adaptación” a la enfermedad y sus limitaciones, menor presencia de efectos secundarios, de ansiedad y síntomas depresivos, mayor calidad de vida, etc.

 

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Diagnostico precoz del cancer

Establecer un diagnóstico precoz de un cancer presenta connotaciones de indudable importancia. En efecto, el detectar el proceso tumoral en sus fases iniciales se acompaña, casi siempre, de disminución de la mortalidad y, consecuentemente, de una mejora en el pronóstico. Para ello, nos valemos de dos armas: la educación sanitaria y los estudios de detección selectiva.

Con respecto al primero, es necesario que la población conozca los signos que en fases tempranas puede producir un tumor. Las señales de “alarma” han sido ampliamente difundidas y recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. Incluyen los llamados síntomas guía del cancer y son:

  1. Cambios en los hábitos del intestino
  2. Hemorragia o flujo anormal
  3. Ulcera o heridas que tarda en curar
  4. Tos o ronquera persistente
  5. Engrosamientos o bultos en la mama u otras zonas
  6. Deglución dificultosa o indigestión fácil
  7. Alteraciones patentes en verrugas o lunares

Cabe añadir a estos síntomas la utilidad de practicar una citología vaginal periódica así como la necesidad de consultar al médico cuando de forma no explicable, se produzcan síntomas como perdida de peso, cansancio o sudoraciones nocturnas.
Por su parte, los estudios de detección selectiva se orientan ha grupos amplios de población o personas que presentan alteraciones genéticas relacionadas con canceres familiares. Básicamente, las pruebas que cabe realizar serian las siguientes:

  • Cancer de cuello uterino (citología vaginal)
  • Cancer de mama (autoexploración, mamografía)
  • Cáncer de colon/recto (sangre en heces, tacto rectal, colonoscopia)
  • Cancer de vejiga urinaria (citología de orina, sedimento urinario)
  • Cancer de cavidad bucal (revisiones de boca)
  • Cancer de esófago (fibroscopia)
  • Cancer de próstata (determinaciones de PSA)
  • Cancer hepático (determinaciones de alfafetoproteina)
  • Cancer de piel / melanoma (observación )
  • Cancer de pulmón (radiología de tórax, citología de esputo)

Todo ello, junto a medidas encaminadas a evitar el contacto con sustancias carcinógenas, harían que al menos un 75 % de casos pudieran evitarse o ser susceptibles de una terapia precoz y, presumiblemente, curativa.

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